Selasa, 15 Januari 2013

Stroke Kardioemboli. Laporan Kasus


    Seorang pasien perempuan umur 70 tahun dirawat di bangsal Neurologi  tanggal 1 Januari 2012 jam  WIB dengan:

Keluhan Utama:
            Penurunan kesadaran

Riwayat Penyakit Sekarang:
-          Penurunan kesadaran sejak 2 ½ jam sebelum masuk rumah sakit. Terjadi secara tiba-tba saat pasien sedang di kamar mandi. Pasien tiba-tiba jatuh dan langsung tidak sadarkan diri dan tidak menyahut serta berespon ketika dipanggil. 5 Menit setelah itu pasien sadar kembali, tapi anggota keluarga pasien melihat tampak anggota gerak kanan tidak bergerak.
-          Mulut pasien mencong ke kanan dan berbicara terdengar pelo.
-          Sakit kepala sejak 1 bulan yang lalu, hampir diseluruh bagian kepala dan terasa mendenyut-denyut, hilang timbul dan tidak bertambah berat.
-          Nafsu makan menurun sejak sakit
-          Buang air besar tidak ada sejak 1 hari yang lalu
-          Buang air kecil tidak ada kelainan

Riwayat Penyakit Dahulu:
-            Riwayat hipertensi ada sejak ± 10 tahun yang lalu, kontrol tidak teratur. Tekanan darah pernah mencapai 180/120 mmHg
-            Riwayat sakit jantung sebelumnya tidak diketahui
-            Riwayat penyakit jantung tidak ada
-            Riwayat penyakit DM tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga:
-            Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai riwayat sakit jantung, stroke, dan diabetes mellitus.
-            Adik perempuan pasien menderita hipertensi selama 10 tahun yang lalu.

Riwayat pribadi dan social :
-          Pasien seorang ibu rumah tangga, memiliki kebiasaan minum kopi

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum      : tampak sakit berat
Kesadaran               :   somnolen
Kooperatif               : tidak kooperatif
Tekanan darah         :   170/180 mmhg
Frekuensi nadi         :   128x/menit
Frekuensi nafas       :   20 x/menit
Suhu                        :   36,6 °C
Status Internus
Keadaan Regional
Kepala                     : Tidak ada kelainan
Mata                        : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Hidung                    : Tidak ada kelainan
Telinga                    : Keluar cairan tidak ada, tinitus tidak ada
Mulut                      : Mencong ke kanan, rongga mulut tidak ada kelainan
Leher                       : JVP 5 – 0 cm H2O
Paru :
Inspeksi           :   Simetris saat statis dan dinamis
Palpasi             :   Fremitus sama kiri dan kanan
Perkusi            :   Sonor kiri dan kanan
Auskultasi       :   Bronko vesikuler, wheezing tidak ada, rhonki tidak ada
Jantung :
Inspeksi           :   Iktus tidak terlihat
        Palpasi             :   Iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V
        Perkusi            :   Batas jantung kiri      : 1 jari medial  LMCS RIC V
                                    Batas jantung kanan  : LSD
                                    Batas jantung atas      : RIC II
Auskultasi       :   Bunyi jantung tidak teratur, bising ada,pulsus deficit (+),HR :  140 x/ mnt

Status Neurologis
  1. Tanda rangsangan selaput otak
Kaku kuduk    : tidak ada                   Kernig             : tidak ada
Brudzinsky I    : tidak ada                   Brudzinsky II  : tidak ada
Laseque           : tidak ada
  1. Tanda peningkatan tekanan intrakranial
Muntah proyektil            : tidak ada
Sakit kepala progresif     : tidak ada
·                Tekanan darah : tinggi
·                Bradikardi            :tidak ada

  1. Nervi Kranialis
   N I                    : sukar dinilai
   N II                  : - sukar dinilai
   N III, IV, VI    : - pupil ukuran d : 3 mm/3 mm, bentuk bulat, isokor, posisi sentral
                              - doll’s eyes movement (+)
                            - Refleks cahaya +/+
   N V                       : reflex kornea (+)
   N VII               : plika nasolabialis kanan lebih datar, bisa mengangkat dahi
   N VIII             : reflek okuloauditorik +/+
   N IX                 : reflek muntah ada
   N X                  : arkus faring simetris, uvula terletak di tengah, menelan, artikulasi kurang jelas, nadi teratur
   N XI                 : sulit dinilai
   N XII               : kedudukan lidah dalam deviasi ke kiri, kedudukan lidah luar deviasi ke kanan,    tremor (-), fasikulasi (-),
4.  Koordinasi      : Cara berjalan     : Sukar dinilai
                              Romberg Test    : Sukar dinilai
5.  Motorik
1.      Koordinasi
                  Cara berjalan, roomberg test   : sukar dinilai
                  Rebound phenomen                : -
                  Test tumit lutut                       : -
                  Test supinasi pronasi               : -
                  Disartria                                  : +
2.      Motorik
                  Badan  :          
                  Respirasi                                  : spontan
                  Duduk                                     : tidak bisa
                  Bentuk columna vertebralis    : tidak ada deviasi
                  Dengan tes jatuh, lateralisasi ke kanan

6. Sensorik
   - dengan rangsangan nyeri sedang, respon (+)
7. Fungsi Otonom
BAK       : tidak dapat mengontrol buang air kecil
BAB        : tidak ada keluhan
7. Refleks:
    Refleks fisiologis   :
    Refleks biseps                             : +++/++
   Refleks triseps                              : +++/++
   Refleks KPR                                : +++/++
   Refleks APR                                : +++/++
   Refleks dinding perut                  : +
Refleks patologis
      Babinski                      : +/-
      Chaddock                   : +/-
      Oppenheim                  : +/-
      Gordon                        : +/-
      Schaffer                      : +/-
      Hoffman Trommer      : +/+
3.      Fungsi luhur   
      Reaksi emosi baik,  fungsi bicara : bicara tidak lancar.

8.       Fungsi luhur
    Kesadaran                    : GCS E2M5V3
   Mini mental Status       : tidak dapat dinilai
    Reaksi emosi                : tidak dapat dinilai
    Proses berpikir : tidak dapat dinilai
    Fungsi bahasa              : terganggu (disartria)
   Tanda dementia            :
-    Refleks glabella            : -
-    Refleks snout                : -
-    Refleks menghisap       : -
-    Refleks memegang       : +/+
-    Refleks palmomental    : -

Laboratorium
Hb                             : 13,4 gr%
Leukosit                    : 10.000/mm3
Trombosit                  : 227.000/mm3
GDR                          : 164 mg%
Na                              : 136 mmol/L
K                               : 3,9 mmol/L
Ureum                       : 21,6 mg%
Kreatinin                   : 3,9 mg%
Gambaran EKG :
Irama aritmia, Heart Rate 142 x/menit, S di V1 + R di V5 < 35
Gambaran CT Scan
-    Tampak lesi hipodens di temporoparietooksipital dextra, system ventrikel tidak
melebar, pons dan CPA baik, girus dan sulcus melebar. Kesan : infark serebri dengan brain atropi.

Diagnosa
Diagnosa klinik       : Penurunan kesadaran + Hemiparese sinistra tipe                  
                                     +   parese   N VII + XII sinistra tipe sentral
    Diagnosa topik        :  kortek serebri hemisfer sinistra
    Diagnosa etiologi    :  Cardio Emboli Cerebri
    Diagnosis sekunder :  AF Rapid ventrikuler respon + hipertensi stage II

Pemeriksaan Anjuran
1. Pemeriksaan Darah + Faktor Pembekuan
2. EKG
3. CT Scan kepala
4.  Funduskopi
5. Rontgen Foto Thorak
6. Echocardiografi




Penatalaksanaan
1. Umum
    - Bed Rest
   - O2, 3 L/menit
    - Blood      : Kontrol tekanan darah dan frekuensi jantung
   -  Brain       : IVFD Asering 12 jam / kolf
    - Bladder   : Pasang kateter
    - Bowel     : MB Diet Rendah Garam II 6 x 300 cc
2. Khusus
    - Konsul bagian penyakit dalam dan jantung
    - Citicolin 2 x 500 mg iv.
   - Alinamin F 1 x 25 mg iv
   - Drip amiodaron 1 amp. Diencerkan dalam 20 cc Asering (dalam syringe pump), kecepatan 20 cc / jam, kemudian dilanjutkan dengan drip amiodaron 2 amp. Diencerkan dalam 50 cc Asering (dalam syringe pump kecepatan 2,1 cc/jam/
- Simarc 1 x 2 tab p.o

FOLLOW UP
3-1-2012 (Hari ke 3 Onset)
S/ Kedaran menurun, flebitis (+)
    Demam (+), sesak
O/  Keadaan umum                : buruk
      Kesadaran                        : somnolen
      Tekanan darah                 : 150/100 mmHg
      Nadi                                 : 92 x / menit
         Nafas                                            : 20 x / menit
Status Neurologikus :
GCS 11 (E3M5V3), tanda rangsang meningeal (-), Tanda peningkatan TIK (-)
         Nervus Cranialis :
         Pupil isokor d 3 mm/3mm, Refleks cahaya +/+, parese N VII dan N XII sinistra tipe sentral
         Motorik : lateralisasi ke kiri, eutrofi, eutonus
         Sensorik : dengan rangsangan nyeri, respon (+)
         Otonom : neurogenik bladder (+), terpasang kateter
A/  Penurunan kesadaran + hemiparese sinistra + parese N VII dan NXII sinistra tipe sentral.
         Diagnosis etiologi : kardioemboli serebri
         Diagnosis sekunder :
-    CAP
-    Flebitis
-    AF rapid ventrikuler respon
-    Hipertensi stage II
P/ Rontgen thorax
    Kultur swab tenggorok
Th/
Umum :
-    Elevasi kepala 30
-    IVFD Asering 12 jam / kolf
-    Diet MC RG II 6 x 300
Khusus :
-    Citicolim 2 x 500 mg iv
-    Alinamin F 1 x 25 mg iv
-    Drip amiodarone kecepatan 2,1 cc / jam
-    Simar 1 x 4 mg (p.o)
FOLLOW UP
4-1-2012 (Hari ke 4 Onset)
S/ Kedaran menurun, flebitis (+)
    Nafas sesak (+)
O/  Keadaan umum                : buruk
      Kesadaran                        : sopor
      Tekanan darah                 : 110/60 mmHg
      Nadi                                 : 105 x / menit
         Nafas                                            : 36 x / menit
Status Neurologikus :
GCS 9 (E2M5V2),
         Nervus Cranialis :
         Pupil isokor d 3 mm/3mm, Refleks cahaya +/+ langsung dan tidak langsung
         Plika nasolabialis kiri datar
         Pernafasan : tobacco mosaic breathing
         Motorik : lateralisasi ke kiri, eutrofi, eutonus
         Sensorik : dengan rangsangan nyeri, respon (+)
         Otonom : buang air kecil berkurang terpasang kateter
A/  Penurunan kesadaran + hemiparese sinistra + parese N VII dan NXII sinistra tipe sentral.
         Diagnosis etiologi : kardioemboli serebri
         Diagnosis sekunder :
-    AF rapid ventrikuler respon
-    Hipertensi stage II
Th/
Umum :
-    Elevasi kepala 30
-    IVFD Asering 12 jam / kolf
-    Diet MC RG II 6 x 300
Khusus :
-    Citicolim 2 x 500 mg iv
-    Alinamin F 1 x 25 mg iv
-    Drip amiodarone kecepatan 2,1 cc / jam
-    Simar 1 x 4 mg (p.o)

Tidak ada komentar:

Posting Komentar