Seorang pasien perempuan umur 70 tahun dirawat di bangsal Neurologi tanggal 1 Januari 2012 jam WIB dengan:
Keluhan Utama:
Penurunan kesadaran
Riwayat Penyakit Sekarang:
-
Penurunan kesadaran sejak 2 ½ jam sebelum masuk rumah
sakit. Terjadi secara tiba-tba saat pasien sedang di kamar mandi. Pasien
tiba-tiba jatuh dan langsung tidak sadarkan diri dan tidak menyahut serta
berespon ketika dipanggil. 5 Menit setelah itu pasien sadar kembali, tapi
anggota keluarga pasien melihat tampak anggota gerak kanan tidak bergerak.
-
Mulut pasien mencong ke kanan dan berbicara terdengar
pelo.
-
Sakit kepala sejak 1 bulan yang lalu, hampir diseluruh
bagian kepala dan terasa mendenyut-denyut, hilang timbul dan tidak bertambah
berat.
-
Nafsu makan menurun sejak sakit
-
Buang air besar tidak ada sejak 1 hari yang lalu
-
Buang air kecil tidak ada kelainan
Riwayat Penyakit Dahulu:
-
Riwayat hipertensi ada sejak ± 10
tahun yang lalu, kontrol tidak teratur. Tekanan darah pernah mencapai 180/120
mmHg
-
Riwayat sakit jantung sebelumnya tidak diketahui
-
Riwayat penyakit jantung tidak ada
-
Riwayat penyakit DM tidak ada
Riwayat Penyakit Keluarga:
-
Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai riwayat
sakit jantung, stroke, dan diabetes mellitus.
-
Adik perempuan pasien menderita hipertensi
selama 10 tahun yang lalu.
Riwayat pribadi
dan social :
-
Pasien seorang ibu rumah tangga, memiliki kebiasaan
minum kopi
Pemeriksaan Fisik
Keadaan
Umum : tampak sakit berat
Kesadaran : somnolen
Kesadaran : somnolen
Kooperatif : tidak kooperatif
Tekanan
darah : 170/180 mmhg
Frekuensi
nadi : 128x/menit
Frekuensi
nafas : 20 x/menit
Suhu : 36,6 °C
Status
Internus
Keadaan
Regional
Kepala : Tidak ada kelainan
Mata : Konjungtiva tidak anemis,
sklera tidak ikterik
Hidung : Tidak ada kelainan
Telinga : Keluar cairan tidak ada,
tinitus tidak ada
Mulut : Mencong ke kanan, rongga
mulut tidak ada kelainan
Leher : JVP 5 – 0 cm H2O
Paru
:
Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis
Palpasi : Fremitus sama kiri dan kanan
Perkusi : Sonor kiri dan kanan
Auskultasi :
Bronko vesikuler, wheezing tidak ada,
rhonki tidak ada
Jantung :
Inspeksi : Iktus tidak terlihat
Inspeksi : Iktus tidak terlihat
Palpasi : Iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V
Perkusi : Batas jantung kiri : 1 jari medial LMCS RIC
V
Batas jantung kanan : LSD
Batas jantung atas : RIC
II
Auskultasi
: Bunyi jantung tidak teratur,
bising ada,pulsus deficit (+),HR : 140
x/ mnt
Status
Neurologis
- Tanda rangsangan selaput otak
Kaku
kuduk : tidak ada Kernig : tidak ada
Brudzinsky I : tidak ada Brudzinsky II : tidak ada
Laseque :
tidak ada
- Tanda peningkatan tekanan intrakranial
Muntah
proyektil : tidak ada
Sakit
kepala progresif : tidak ada
·
Tekanan darah : tinggi
·
Bradikardi :tidak
ada
- Nervi Kranialis
N I :
sukar dinilai
N II : -
sukar dinilai
N III, IV, VI : - pupil ukuran d : 3 mm/3 mm, bentuk
bulat, isokor, posisi sentral
-
doll’s eyes movement (+)
-
Refleks cahaya +/+
N
V : reflex kornea (+)
N VII : plika nasolabialis kanan lebih
datar, bisa mengangkat dahi
N VIII : reflek okuloauditorik +/+
N IX : reflek muntah ada
N X :
arkus faring simetris, uvula terletak di tengah, menelan, artikulasi kurang
jelas, nadi teratur
N XI : sulit
dinilai
N XII :
kedudukan lidah dalam deviasi ke kiri, kedudukan lidah luar deviasi ke
kanan, tremor (-), fasikulasi (-),
4. Koordinasi :
Cara berjalan : Sukar dinilai
Romberg Test : Sukar dinilai
5. Motorik
1.
Koordinasi
Cara berjalan,
roomberg test : sukar dinilai
Rebound phenomen : -
Test tumit lutut : -
Test supinasi
pronasi : -
Disartria : +
2.
Motorik
Badan :
Respirasi : spontan
Duduk : tidak
bisa
Bentuk columna
vertebralis : tidak ada deviasi
Dengan tes jatuh,
lateralisasi ke kanan
6. Sensorik
- dengan rangsangan nyeri sedang, respon (+)
7. Fungsi Otonom
BAK :
tidak dapat mengontrol buang air kecil
BAB : tidak ada keluhan
7. Refleks:
Refleks fisiologis :
Refleks biseps : +++/++
Refleks triseps :
+++/++
Refleks KPR :
+++/++
Refleks APR :
+++/++
Refleks dinding perut :
+
Refleks
patologis
Babinski : +/-
Chaddock : +/-
Oppenheim : +/-
Gordon : +/-
Schaffer : +/-
Hoffman Trommer : +/+
3.
Fungsi luhur
Reaksi emosi baik, fungsi bicara : bicara tidak lancar.
8.
Fungsi luhur
Kesadaran :
GCS E2M5V3
Mini mental Status : tidak dapat dinilai
Reaksi
emosi : tidak dapat dinilai
Proses
berpikir : tidak dapat dinilai
Fungsi
bahasa : terganggu
(disartria)
Tanda dementia :
-
Refleks glabella :
-
-
Refleks snout :
-
-
Refleks menghisap :
-
-
Refleks memegang :
+/+
-
Refleks palmomental :
-
Laboratorium
Hb : 13,4 gr%
Leukosit : 10.000/mm3
Trombosit : 227.000/mm3
GDR : 164 mg%
Na : 136 mmol/L
K : 3,9 mmol/L
Ureum : 21,6 mg%
Kreatinin : 3,9 mg%
Gambaran
EKG :
— Irama
aritmia, Heart Rate 142 x/menit, S di V1 + R di V5 < 35
Gambaran
CT Scan
-
Tampak lesi hipodens di temporoparietooksipital dextra,
system ventrikel tidak
melebar, pons dan
CPA baik, girus dan sulcus melebar. Kesan : infark serebri dengan brain atropi.
Diagnosa
Diagnosa
klinik : Penurunan kesadaran + Hemiparese sinistra
tipe
+
parese N VII
+ XII sinistra tipe sentral
Diagnosa topik : kortek serebri hemisfer sinistra
Diagnosa etiologi :
Cardio Emboli Cerebri
Diagnosis sekunder : AF Rapid ventrikuler respon + hipertensi
stage II
Pemeriksaan Anjuran
1. Pemeriksaan
Darah + Faktor Pembekuan
2. EKG
3. CT
Scan kepala
4. Funduskopi
5. Rontgen
Foto Thorak
6. Echocardiografi
Penatalaksanaan
1. Umum
- Bed
Rest
- O2, 3 L/menit
-
Blood : Kontrol tekanan darah dan
frekuensi jantung
- Brain : IVFD Asering 12 jam / kolf
-
Bladder : Pasang kateter
-
Bowel : MB Diet Rendah Garam II 6 x
300 cc
2. Khusus
-
Konsul bagian penyakit dalam dan jantung
-
Citicolin 2 x 500 mg iv.
- Alinamin F 1 x 25 mg iv
- Drip amiodaron 1 amp. Diencerkan dalam 20
cc Asering (dalam syringe pump), kecepatan 20 cc / jam, kemudian dilanjutkan
dengan drip amiodaron 2 amp. Diencerkan dalam 50 cc Asering (dalam syringe pump
kecepatan 2,1 cc/jam/
- Simarc 1 x 2
tab p.o
FOLLOW UP
3-1-2012 (Hari ke 3 Onset)
S/
Kedaran menurun, flebitis (+)
Demam (+), sesak
O/ Keadaan umum :
buruk
Kesadaran :
somnolen
Tekanan darah : 150/100 mmHg
Nadi :
92 x / menit
Nafas :
20 x / menit
Status Neurologikus :
GCS 11 (E3M5V3), tanda rangsang meningeal (-),
Tanda peningkatan TIK (-)
Nervus Cranialis :
Pupil isokor d 3 mm/3mm, Refleks cahaya
+/+, parese N VII dan N XII sinistra tipe sentral
Motorik : lateralisasi ke kiri,
eutrofi, eutonus
Sensorik : dengan rangsangan nyeri,
respon (+)
Otonom : neurogenik bladder (+),
terpasang kateter
A/ Penurunan kesadaran + hemiparese sinistra +
parese N VII dan NXII sinistra tipe sentral.
Diagnosis etiologi : kardioemboli
serebri
Diagnosis sekunder :
-
CAP
-
Flebitis
-
AF rapid ventrikuler respon
-
Hipertensi stage II
P/
Rontgen thorax
Kultur swab tenggorok
Th/
Umum
:
-
Elevasi kepala 30
-
IVFD Asering 12 jam / kolf
-
Diet MC RG II 6 x 300
Khusus
:
-
Citicolim 2 x 500 mg iv
-
Alinamin F 1 x 25 mg iv
-
Drip amiodarone kecepatan 2,1 cc / jam
-
Simar 1 x 4 mg (p.o)
FOLLOW UP
4-1-2012 (Hari ke 4 Onset)
S/
Kedaran menurun, flebitis (+)
Nafas sesak (+)
O/ Keadaan umum :
buruk
Kesadaran :
sopor
Tekanan darah : 110/60 mmHg
Nadi :
105 x / menit
Nafas :
36 x / menit
Status Neurologikus :
GCS 9 (E2M5V2),
Nervus Cranialis :
Pupil isokor d 3 mm/3mm, Refleks cahaya
+/+ langsung dan tidak langsung
Plika nasolabialis kiri datar
Pernafasan : tobacco mosaic breathing
Motorik : lateralisasi ke kiri,
eutrofi, eutonus
Sensorik : dengan rangsangan nyeri,
respon (+)
Otonom : buang air kecil berkurang
terpasang kateter
A/ Penurunan kesadaran + hemiparese sinistra +
parese N VII dan NXII sinistra tipe sentral.
Diagnosis etiologi : kardioemboli
serebri
Diagnosis sekunder :
-
AF rapid ventrikuler respon
-
Hipertensi stage II
Th/
Umum
:
-
Elevasi kepala 30
-
IVFD Asering 12 jam / kolf
-
Diet MC RG II 6 x 300
Khusus
:
-
Citicolim 2 x 500 mg iv
-
Alinamin F 1 x 25 mg iv
-
Drip amiodarone kecepatan 2,1 cc / jam
-
Simar 1 x 4 mg (p.o)
